Uso de tacrolimus na nefrite lúpica / Use of tacrolimus in lupus nephritis

O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença multissistêmica, de etiologia autoimune, que apresenta comprometimento renal em até 50% dos portadores. A nefrite lúpica é uma das mais sérias e comuns complicações do lúpus eritematoso sistêmico, especialmente nos pacientes não caucasianos. Drogas como ciclofosfamida (que faz a terapia de indução convencional, junto de corticosteroides), azatioprina, micofenolato de mofetila e hidroxicloroquina são essenciais para o tratamento desta complicação, porém ainda são necessárias outras opções terapêuticas em casos resistentes. O tacrolimus vem sendo utilizado recentemente no tratamento da nefrite lúpica, com escassas publicações a este respeito. Apresentamos revisão sobre o papel do tacrolimus na nefrite lúpica, utilizando artigos publicados nas principais bases de dados da literatura nacional e internacional, nos idiomas espanhol e inglês.(AU)

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a multisystemic disease of autoimmune etiology that involves renal impairment in up to 50% of patients. Lupus nephritis (LN) is one of the most serious and common complications of systemic lupus erythematosus, especially in non-Caucasian patients. Drugs such as cyclophosphamide (which performs the conventional induction therapy along with corticosteroids), azathioprine, mycophenolate mofetil, and hydroxychloroquine are essential for the treatment of this complication, but other therapeutic options in resistant cases are also necessary. Tacrolimus has recently been used in the treatment of lupus nephritis, with few publications in this regard. We present a review of the role of tacrolimus in lupus nephritis using articles published in the main databases of national and international literature, in Spanish and English languages.(AU)

Patogênese e tratamento da glomerulonefrite - uma atualização / Pathogenesis and treatment of glomerulonephritis-an update

Resumo A presente revisão traz os conceitos mais atuais acerca dos fatores de risco genéticos, eventos etiológicos, respostas nefritogênicas e tratamento dos principais tipos de glomerulonefrite (GN) imunomediada. Tais patologias incluem GN pós-infecciosa, nefropatia por IgA, doença por anticorpo antimembrana basal glomerular (anti-MBG), vasculite associada a ANCA (VAA) e nefrite lúpica. Apesar da(s) etiologia(s) da maioria dos casos de GN permanecer indefinida, acredita-se que seu início se deva, em grande parte, a insultos ambientais, particularmente na forma de processos infecciosos que deflagram respostas de hospedeiro em indivíduos geneticamente suscetíveis, levando assim a quadros de GN. A concepção mecanicista em torno dessas patologias evoluiu a partir da visão mais antiga de que a maioria seria consequência do aprisionamento glomerular de complexos imunes pré-formados para a percepção atual de que as mesmas, em sua maioria, são doenças autoimunes por natureza mediadas por anticorpos e linfócitos T reativos a auto-antígenos. O tratamento da GN não tem acompanhado os progressos na compreensão de sua patogênese. Os papéis recentemente atribuídos a mediadores mais antigos como complemento e proteínas reguladoras do complemento lançam luz sobre novos alvos terapêuticos.

Abstract This review updates current concepts of the genetic risk factors, etiologic events, nephtitogenic responses and treatment of the major immunologically mediated types of glomerulonephritis (GN). These include post-infectious GN, IgA nephropathy, anti-glomerular basement membrane (GBM) antibody disease, ANCA-associated vasculitis (AAV) and lupus nephritis. Although the etiology(s) of most GNs remain undefined, many are now believed to be initiated by environmental insults, particularly infectious processes, that trigger host responses in genetically susceptible individuals which lead to GN. Mechanistic concepts of these diseases have evolved from earlier views that most were consequent to glomerular trapping of preformed immune complexes to the current view that most of these diseases are auto-immune in nature mediated by both antibodies and T cells reactive with self-antigens. Therapy of GN has lagged behind advances in understanding pathogenesis. Newly appreciated roles for older mediators like complement and complement regulatory proteins offer new therapeutic targets.

Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico, manejo e tratamento da nefrite lúpica / Consensus of the Brazilian Society of Rheumatology for the diagnosis, management and treatment of lupus nephritis

Objetivo Elaborar recomendações para o diagnóstico, manejo e tratamento da nefrite lúpica no Brasil. Método Revisão extensa da literatura com seleção dos artigos com base na força de evidência científica e opinião dos membros da Comissão de Lúpus Eritematoso Sistêmico da Sociedade Brasileira de Reumatologia. Resultados e conclusões 1) A biópsia renal deve ser feita sempre que possível e houver indicação e quando não for possível, o tratamento deve ser orientado com base na inferência da clase histológica. 2) Devem ser implementados medidas e cuidados idealmente antes do início do tratamento, com ênfase na atenção ao risco de infecção. 3) Devem-se compartilhar riscos e benefícios do tratamento com pacientes e familiares. 4) O uso da hidroxicloroquina (preferencialmente) ou difosfato de cloroquina é recomendado para todos os pacientes (exceto contraindicação) durante as fases de indução e manutenção. 5) A avaliação da eficácia do tratamento deve ser feita com critérios objetivos de resposta (remissão completa/remissão parcial/refratariedade). 6) Os IECA e/ou BRA são recomendados como antiproteinúricos para todos os pacientes (exceto contraindicação). 7) A identificação de sinais clínicos e/ou laboratoriais sugestivos de GN laboratoriais sugestivos de glomerulonefrite proliferativa ou membranosa deve indicar início imediato de terapia específica incluindo corticosteroides e agente imunossupressor, mesmo que não seja possível comprovação histológica. 8) O tempo de uso dos imunossupressores deve ser no mínimo de 36 meses, mas eles podem ser mantidos por períodos mais longos. A sua suspensão só deve ser feita quando o paciente atingir e mantiver remissão completa sustentada. 9) Deve-se considerar nefrite lúpica refratária quando a remissão completa ou parcial não for alcançada após 12 meses de tratamento adequado, quando uma nova biópsia renal deve ser considerada para auxiliar na identificação da causa da refratariedade e decisão terapêutica. .

Objective To develop recommendations for the diagnosis, management and treatment of lupus nephritis in Brazil. Method Extensive literature review with a selection of papers based on the strength of scientific evidence and opinion of the Commission on Systemic Lupus Erythematosus members, Brazilian Society of Rheumatology. Results and conclusions (1) Renal biopsy should be performed whenever possible and if this procedure is indicated; and, when the procedure is not possible, the treatment should be guided with the inference of histologic class. (2) Ideally, measures and precautions should be implemented before starting treatment, with emphasis on attention to the risk of infection. (3) Risks and benefits of treatment should be shared with the patient and his/her family. (4) The use of hydroxychloroquine (preferably) or chloroquine diphosphate is recommended for all patients (unless contraindicated) during induction and maintenance phases. (5) The evaluation of the effectiveness of treatment should be made with objective criteria of response (complete remission/partial remission/refractoriness). (6) Angiotensin-converting enzyme inhibitors and/or angiotensin receptor blockers are recommended as antiproteinuric agents for all patients (unless contraindicated). (7) The identification of clinical and/or laboratory signs suggestive of proliferative or membranous glomerulonephritis should indicate an immediate implementation of specific therapy, including corticosteroids and an immunosuppressive agent, even though histological confirmation is not possible. (8) Immunosuppressives must be used during at least 36 months, but these medications can be kept for longer periods. Its discontinuation should only be done when the patient could achieve and maintain a sustained and complete remission. (9) Lupus nephritis should be considered as refractory when a full or partial remission is not achieved after 12 months of an appropriate treatment, when ...

Nefritis lúpica. Remisiones y recaídas. Seguimiento a largo plazo de 84 pacientes / Lupus nephritis. Remissions and relapses. Long-term follow up of 84 patients

Introducción: La nefritis es la más frecuente de las manifestaciones graves del LES. La respuesta de las formas proliferativas a la inmunosupresión no es uniforme y son frecuentes las exacerbaciones durante o después de finalizado el tratamiento. Métodos: Analizamos retrospectivamente la evolución de una cohorte de 84 pacientes con nefritis lúpica proliferativa con tratamiento inmunosupresor, en un seguimiento prolongado de hasta 203 meses. Se tomaron como basales: Sexo, edad, latencia entre diagnóstico de LES e inicio de nefritis, complemento sérico, creatinina plasmática y proteinuria. Evaluamos: respuesta inicial al tratamiento, aparición de recaída o recidiva y resultado al final del periodo de observación. Resultados: Se produjo remisión inicial en el 73% de los casos, aunque al final del seguimiento, se encontraban en remisión sólo el 54% de los pacientes. 45 pacientes tuvieron un episodio de nefritis, 32 pacientes dos y 7 pacientes tres. La mayoría de las remisiones se produjeron durante la fase de mantenimiento. La remisión completa tuvo mejor evolución que la remisión parcial. La creatininemia y proteinuria elevadas al inicio fueron marcadores de mal pronóstico. La azatioprina resultó más efectiva que la ciclofosfamida como terapia de mantenimiento, aunque presentó una frecuencia elevada de recaídas. El micofenolato no resultó mejor que la ciclofosfamida/ azatioprina en el tratamiento de las recaídas o recidivas. Conclusiones: Nuestros resultados son Asimilares a los de la literatura. El seguimiento prolongado permite evaluar el resultado a largo plazo del cuadro inicial, los posibles brotes posteriores, la efectividad del tratamiento y la evolución tras su interrupción.

Background: Nephritis is the most common of all serious manifestations of SLE. The proliferative forms require immunosuppressive treatment, but responses are not consistent and exacerbations are frequent during or after the treatment has been completed. Methods: We retrospectively analyzed the evolution of a cohort of 84 patients with proliferative lupus nephritis with immunosuppressive treatment, in a long-term (up to 203 months) follow up. Were taken as basal: sex, age, latency between onset and diagnosis of SLE nephritis, serum complement, plasmatic creatinine and proteinuria. We evaluated: initial response to therapy, occurrence of relapse or recurrence and score at the end of the observation period. Results: Remission of initial nephritis was seen in 73% of the cases, although at the end of monitoring only 54% of patients were in remission. 45 patients had one episode of nephritis, 32 patients had two, and 7 patients had three. Most of the remissions took place during the maintenance period. Complete remission had better evolution than partial remission. High serum creatinine levels and proteinuria at baseline were indicators of bad prognosis. Oral Azathioprine was more effective than quarterly IV Cylophosphamide as maintenance therapy, despite of a high incidence of relapses. Mycophenolate was not more effective than Cyclophosphamide/ azathioprine for the treatment of relapses or recurrences. Conclusions: Our results are similar to the literature. Extended follow up enables the evaluation of the long term result of the initial symptoms, any possible future outbreaks, the effectiveness of the treatment and its evolution after its interruption.

[Lupus nephritis in childhood: clinical and evolutive study of 14 cases]

Renal involvement is one of the most severe and frequent manifestations of the systemic lupus erythematosus [SLE]. In this study, we analyzed clinical and evolutive particularities of 14 paediatric cases of lupus nephritis [LN]. It's a retrospective study in 14 children with lupus nephritis followed-up in the paediatrics department of Sousse and Mahdia between 1983 and 2004. There were 12 girls and two boys [sex - ratio = 0.16] aged four to 14 years [mean age =10 years]. At the first presentation, we noted proteinuria in all patients with nephrotic syndrome in six cases, hypertension with variable severity in five cases, hematuria in six cases and a variable severity of renal insufficiency in six cases. Histological examination of kidney performed in 10 patients with severe nephropathy, revealed class IV glomerulonephritis in four cases, class V in two cases and class III in four cases. Thirteen patients were treated by corticosteroids associated with immunosuppressive agent in six cases. One patient had not received any treatment. Five patients were dead of the continuations of SLE complications or immunosuppressive therapy. For the other patients, one is in clinical and biological remission since six years, four are lost of view, one is in end stage renal failure, two presented relapsing evolution and one presents refractory form of LN. Lupus nephritis is severe in our patients with predominance of class III and IV. New therapeutic strategies permitted to improve the renal survival but at the cost of an important iatrogenic morbidity

Rol de la biopsia renal en el tratamiento de la nefritis lúpica / Renal biopsy role in the lupus nephritis treatment

Renal compromise in systemic lupus erythematosus is common and has poor prognosis. The presence of glomerular hematuria, proteinuria and/or decrease of glomerular filtration rate, with or withouth hypertension, reflect lupus nephritis and recommend kidney biopsy. The histological classifications from both the World Health Organization and the International Society of Nephrology help to establish a precise diagnosis, to segment treatment and estimate renal survival better than using clinical markers alone. In addition to adequate immunosuppressive therapy, it is necesary to prescribe drugs that protect from progressive impairment of renal function secondary to kidney sequels brought on by lupus nephritis and hypertension.

Respuesta a los diferentes esquemas terapéuticos empleados en el tratamiento de la nefropatía lúpica / Answer to the different used therapeutic schemes in the treatment from the lupus nephritis

Justificación y objetivo: La nefritis lúpica es considerada como el prototipo de las glomerulonefritis mediadas por complejos inmunes. Existe gran variedad de manifestaciones clínicas y cambios histológicos asociados con esta patología. Los pacientes que la padecen tienen un elevado riesgo de deterioro progresivo de la función renal como resultado de la interacción de mecanismos inmunológicos y esclerosantes crónicos de lesión renal. El monitoreo de parámetros serológicos, la excreción renal de proteínas y especialmente el sedimento urinario facilita el reconocimiento del pronóstico y el tratamiento de este desorden. Se realizó la presente investigación para comparar la respuesta de los pacientes diagnosticados con nefritis lúpica a los diferentes esquemas terapéuticos empleados en el tratamiento de esta patología, en el Servicio de Reumatología del Hospital México. Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo transversal de tipo descriptivo en el que se incluyeron los expedientes clínicos de pacientes diagnosticados con nefropatía lúpica en la Consulta externa del Servicio de Reumatología del Hospital México en el período de tiempo comprendido entre 1990-1999. Se realizó una comparación de la respuesta a los diferentes regímenes terapéuticos empleados para el tratamiento en cada paciente. Resultados: La población de pacientes diagnosticados con nefropatía lúpica en los años mencionados fue de un total de 65. El sexo femenino predominó en una proporción de 5 a 1. El grupo de edad más frecuente fue el de los 20 a 40 años. El hallazgo histológico más frecuente en las biopsias renales fue la nefropatía lúpica clase IV. De los distintos esquemas terapéuticos, el más utilizado fue el de prednisona más ciclofosfamida, correspondiendo a un 52,31 por ciento del total, y fue con este esquema con el único que se obtuvo mejoría en la totalidad de los parámetros analizados luego del empleo del mismo. La ciclofosfamida fue el medicamento que presentó mayor número de efectos adversos. Conclusión: Se comprueba mediante este estudio la mayor eficacia en el tratamiento de las complicaciones de los pacientes con nefropatía lúpica cuando se utiliza el esquema medicamentoso de prednisona más ciclofosfamida. Descriptores: Lupus Eritomatoso Sistémico, Glomerulonefritis Lúpica, tratamiento, prednisona, azarioprina, ciclofosfamida.

Tratamiento de la nefritis lúpica grado iv con bolos de ciclofosfamida / Treatment of lupic nephritis, grade IV with bolus of Cyclophosphamide

Se realizó un estudio con 14 pacientes portadores de nefritis lúpica proliferativa difusa que acudieron a la consulta de nefrología del Hospital “Manuel Ascunce Domenech”, Camagüey, Cuba, desde enero de 2000 hasta el 31 de junio de 2002. El objetivo del trabajo consistió en evaluar la efectividad clínica de la Ciclofosfamida en bolos en el tratamiento de esta enfermedad, para comprobar su acción inmunosupresora y establecer los efectos adversos que pueden presentarse. Se analizaron las características clínicas fundamentales de los pacientes, las pruebas complementarias de laboratorio, así como la calcificación morfológica, el cambio de patrón y los índices de actividad y cronicidad en el momento del diagnóstico. El 57.1 por ciento de los pacientes presentó reacciones adversas, las más frecuentes fueron las náuseas y los vómitos

Evolucion satisfactoria de hemorragia alveolar en paciente con lupus eritematoso sistemico / Alveolar haemorrhage in patient with systemic lupus erythematosus

La hemorragia alveolar es rara y casi siempre fatal en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). Reportamos un caso de hemorragia alveolar en una paciente con nefritis hípica, que presentó recuperación completa luego de inmunosupresión con altas dosis de esteroides y ciclofosfamida.

Glomerulonefritis lupica: relación entre severidad de la nefropatía y variables funcionales renales / Lupus Nephritis: correlation between severity of nephropaty and renal functional parameters

Para investigar la diferencia de la proteinuria (Pr) de acuerdo a la severidad de la nefropatía y a su posible origen inmunológico o hemodinámico, se investigó el comportamiento de lagunos parámetros funcionales renales en pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico y Nefropatía (GN-LES) leve o severa antes y después de la sobrecarga de proteínas de alto valor biológico (PAVB). Se estudiaron 23 pacientes con GN-LES y 10 controles sanos. A pacientes y controles se les practicó ecosonograma renal y perfil inmunológico para lupus eritematoso sistémico; Pr cuantitativa, tasa de filtración glomerular (TFG) medida por la depuración de creatinina (DCr), excreción fraccional de sodio (FeNa) y reserva funcional renal (RFR) fueron determinadas en condiciones basales y postcarga. Los 23 pacientes con GN-LES fueron sometidos a biopsia renal y sus lesiones clasificadas en leves y (Clases IIa y IIb; n=5) y severas (clases III,IV, y V; n=18) de acuerdo a los criterios de la OMS. La diferencia en la magnitud de la Pr entre ambos grupos fue marcada clínicamente, sin significancia estadística (p=0.110). El grupo con GN-LES leve presentó una Pr basal y postcarga de 0.281 ± g/24 horas y 0.480 ± 0.306 g/24 horas respectivamente, (p=0.05). La TFG en las formas leves varió postsobrecarga (86.84 ± 36.98 ml/min vs. 140.86 ± 38.35 ml/min; p=0.036), indicando RFR normal. En las formas severas la TFG se modificó poco postcarga (79.46 ± 42.48 ml/min vs. 89.63 ± 65.13 ml/min) p=0.58, representando una RFR reducida o ausente. La FeNa fue normal en ambos grupos tanto en condiciones basales como postcarga. Los parámetros funcionales renales evaluados no se correlacionaron directamente con la actividad y cronicidad de la GN-LES, ni con el posible origen inmunológico o hemodinámico de la proteinuria. En pacientes con GN-LES la sobrecarga con PAVB, mostró ser un método útil en la determinación de la RFR y en la detección de daño parenquimatoso renal precoz

Tratamiento de crisis lúpica con IgIV / Intravenous immunoglobulina in the treatment of Lupic Crisis

Antecedentes: el uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) en los pacientes con lupus eritematoso sistémico refractario (LES) con nefritis lúpica (NL) ha demostrado eficacia a dosis altas, produciendo una remisión prolongada de LES. Material y método: se comunica el caso de un paciente masculino de 16 años, según criterios de la ARA y NL grado IV, el cual acudió al servicio con datos de reactivación del LES: ANA positivo homogéneo difuso, DNA positivo, ScL 427 C3 45 C4 13, Ig 179 EGO pH 5 proteínas de 500 sedimento con leucocitos 30-40xc eritrocitos 8-10 por campo, células epiteliales escasas. Afección renal importante, BUN 243 Cr 10. 16. Fue tratado con IgIV a 400 mg/k, además del manejo nefrológico correspondientes. Resultados: se demostró su mejoría posterios a la infusión, tanto clínica como serológica, persistiendo con una lesión renal irreversible. Para justificar el uso de la IgIV se realizó una revisión de los mecanismos mediante los cuales la IgIV beneficia a los pacientes. Conclusiones: el uso de IgIV en pacientes con LES activo y nefritis lúpica fue satisfactorio. Es difícil afirmar categóricamante el éxito ó fracaso de la IgIV en paciente con LES cuando los reportes encontrados son sólo de casos aislados

Tratamiento de las glomerulopatías / Treatment of glomerular diseases

Referimos las medidas terapéuticas para prevenir la progresión de las glomerulopatías a la insuficiencia renal crónica (IRC), poniendose especial atención en el adecuado control de la: presión arterial, en el tratamiento de la dislipemia y adecuación del aporte proteico, todo lo cual tiende a disminuir la hiperfiltración glomerular. Describimos las pautas de tratamiento etiopatogénico de las glomerulopatías (GL) primarias y secundarias, (GL) lúpica (NL) y vasculitis en el adulto. En el sindrome nefrótico (SN) por Lesión Glomerular Mínima o Hialinosis Focal y Segmentaria la primera opción terapéutica son los corticoides (CO), y en aquellos pacientes corticoresistentes o recaedores frecuentes estaría indicada la Ciclofosfamida (CF). La Ciclosporina tiene indicación en este mismo grupo previa valoración del grado de afectación tubulointersticial. La GL Membranosa debe ser tratada con inmunosupresores (Is) en el caso que se presente con SN y factores de riesgo para la progresión a la IRC. En la nefropatía a IgA se propone tratamiento según grado de lesión histológica, con OC e Is y en algunos casos IECA. La Gl Rápidamente Progresiva es una urgencia terapéutica que debe ser tratada en forma precoz con pulsos i/v de Metilprednisolona asociado con CF. Las formas proliferativas de NL, clases III o IV de la OMS, requieren un tratamiento combinado de CO e Is: Azatioprina o CF

Tratamiento de la nefritis lúpica revisión de la literatura / Lupus nephritis treatment Review

Insuficiencia crónica renal y hasta muerte, debida a nefritis por lupus, es muy frecuente alrededor de todo el mundo. Por lo tanto, un tratamiento oportuno, ayudará o abolirá la progresión de la insufiencia renal crónica. El rol del tratamiento, se ha reportado por centros médicos y famosos, sin la menor duda de conseguir los mejores resultados. Unicamente sigamos las reglas que han sido preconizadas en la literatura médica. Esta razón nos ha hecho hacer una revisión de los reportes más recientes y por lo tanto conseguir un tratamiento mejor para nuestros pacientes.